MEHANIČNA zlatenica: diagnostični algoritem in zdravljenje

Med kirurškimi boleznimi jeter in zunajhepatičnega žolčnega trakta so lahko najhujše tiste, ki jih spremlja trajna obstrukcija glavnih žolčnih kanalov z nadaljnjim razvojem obstruktivne zlatenice (MJ). Težave z diagnozo

Med kirurškimi boleznimi jeter in zunajhepatičnega žolčnega trakta so lahko najhujše tiste, ki jih spremlja stalna obstrukcija glavnih žolčnih kanalov z nadaljnjim razvojem obstruktivne zlatenice (MJ). Težave z diagnozo in diferencialno diagnozo vzrokov za obstrukcijo žolčnih poti trenutno še niso izgubile pomena. Kirurške posege pri bolnicah z rakom dojke, opravljene na nujne indikacije, spremlja veliko število zapletov, umrljivost pa doseže 15-30%, kar je 4-krat višja kot v tistih primerih, ko je dojko mogoče odpraviti pred operacijo [3, 7]. Številne izkušnje, ki so jih nabrali tuji in domači kirurgi, kažejo, da se sindrom dojk pojavlja pri 15-40% bolnikov s holelitiazo (GSD) in pri vseh bolnikih s tumorskimi lezijami žolčnih poti [1, 5, 9]. Dekompresija žolčnega sistema je eden glavnih ciljev in najpomembnejša sestavina zdravljenja pri teh bolnikih..

Osebe z rakom dojke je treba napotiti v skupino bolnic z akutnimi kirurškimi boleznimi. Trenutno večina tujih in domačih avtorjev meni, da je optimalno zdravljenje bolnic z rakom dojke v dveh fazah [1, 2, 3, 7, 9, 10]. Na prvi stopnji se izvaja začasna zunanja ali notranja dekompresija žolčnega trakta z različnimi metodami preusmerjanja žolča, na drugi pa po izločanju dojke med načrtovano operacijo poskušajo odpraviti vzrok, ki je povzročil dojke. Ta taktika zdravljenja omogoča doseganje zmanjšanja števila pooperativnih zapletov in zmanjšanja celotne stopnje smrtnosti..

Hkrati se med razvojem metod izločanja žolča pri dojkah pojavljajo številne težave in sporna vprašanja. Holangitis in odpoved jeter (LF) sta huda zapleta dojk. Vodilni dejavniki v patogenezi holangitisa - holestaza z naknadnim dodajanjem okužbe.

V zadnjem času se uporabljajo minimalno invazivne endoskopske ali perkutane transhepatične metode izločanja žolča za dekompresijo žolčnega trakta pod nadzorom rentgenskega aparata, ultrazvočnega aparata (ultrazvok), računalniškega tomografa (CT) ali laparoskopa [2, 4, 6, 8, 10]. Leta 2001 je minilo 75 let od začetka uporabe perkutanih metod kontrasta žolčnega sistema (Burckhardt H., Muller W., 1921) in 40 let - perkutane transhepatične diverzije žolča pri bolnikih z rakom dojke (Remolar I. et al., 1956).

Ključna vprašanja pri zdravljenju raka dojke so čas in vrste dekompresijskih posegov, metode preprečevanja in zdravljenja pooperativne PN. Poleg tega ni bila izvedena ocena učinkovitosti, prednosti in slabosti različnih "zaprtih" in "odprtih" metod dekompresije žolčnega trakta z rakom dojke. Zato problem izbire instrumentalne predoperativne dekompresije žolčnih kanalov pri raku dojke in gnojnem holangitisu ostaja predmet razprave..

Torej, glavni cilj kirurškega posega pri raku dojke je dekompresija žolčnega trakta, odprava ovir, odprava zlatenice in preprečevanje nastanka ali napredovanja PN. Trenutno je arzenal metod preusmerjanja žolča za rak dojke dovolj velik in vključuje:

  • endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) z endoskopsko papilosfinkterotomijo (EPST);
  • perkutana transhepatična holangiografija (PTCC) s perkutano transhepatično holangiostomijo (PTC);
  • holecistostomija pod nadzorom ultrazvoka, CT ali laparoskopa;
  • nazobiliarna drenaža;
  • različne možnosti za endoprotetiko žolčnih kanalov;
  • različne intraoperativne metode dekompresije žolčnega kanala.

Dojke so lahko benigne (opažene pri 45-55% bolnic) in maligne geneze. Med mlečnimi žlezami benigne geneze je najpogostejša holedoholitiaza; v drugih primerih govorimo o rumenicnih zožitvah zunajhepatičnega žolčnega trakta, pankreatitisu, parazitskih boleznih hepatobiliarne cone, divertikulih in benignih tumorjih papile večjega dvanajstnika (BDS). Tumorska narava bolezni je posledica raka glave trebušne slinavke (RV), OBD, žolčnika, jetrnega holedoha, jetrnega hiluma in metastaz raka druge lokalizacije v jetrih.

Nakopičene izkušnje z zdravljenjem bolnic z rakom dojke so nam omogočile razvoj in izvajanje novega algoritma za diagnozo in zdravljenje te kategorije bolnic. Poleg standardnega kliničnega in laboratorijskega pregleda diagnostični algoritem za rak dojke vključuje ultrazvok, ezofagogastroduodenoskopijo (EGDS), ERCP, CT, PCHG in laparoskopijo. Vsako študijo lahko po potrebi iz diagnostičnega postopka spremenimo v terapevtsko. Pri razvoju algoritma smo izhajali iz dejstva, da je treba dojko čim prej odpraviti od začetka bolezni zaradi tveganja za nastanek holangitisa in PN. Hkrati postopek diagnosticiranja tkiva dojke ne sme odložiti začetka zdravljenja. Priporočljivo je istočasno diagnosticirati in zdraviti dojke, čeprav je zdravljenje pogosto pred diferencialno diagnozo vzroka in stopnjo zapore žolčnih poti.

Zdravljenje bolnic z rakom dojke mora biti celovito. Konzervativni ukrepi poleg normalizacije homeostaze in infuzijskega zdravljenja vključujejo naslednje:

  • odstranjevanje strupenih snovi iz telesa. To se doseže z izvajanjem prisilne diureze, pa tudi z uvedbo hemodeze in podobnih zdravil;
  • vnos plastičnih snovi, potrebnih za reparativne procese jetrnega parenhima. V tem primeru je treba upoštevati dve glavni točki: prvič, pred izločanjem žolčne hipertenzije hepatociti slabo in v majhnih količinah absorbirajo plastične snovi; drugič, preobremenitev bolnikovega telesa z njimi, dokler se ne obnovi normalen odtok žolča, povečuje zahteve po hepatocitih in posledično lahko povzroči okvaro procesov prilagajanja in poslabšanje delovanja jeter. V zvezi s tem je treba predpisati plastične snovi v odmerkih na najnižji terapevtski ravni (če prej nismo izvajali holecisto- ali holangiostomije) in ne predolgih tečajev (do 7–10 dni). Ta skupina zdravil vključuje natrijev nukleinat in druge purinske in pirmidinske baze: metacin, pentoksil, kalijev orotat itd.;
  • izboljšanje presnove v hepatocitih. V ta namen je priporočljivo uvesti ATP, koencim A, kompleks vitaminov skupine B, askorbinsko kislino, meksidol itd. Za normalizacijo znižane ravni faktorjev strjevanja krvi, protrombinski kompleks, je treba uvesti vikazol;
  • uporaba anaboličnih hormonov. Odmerki zdravil ne smejo biti veliki, da ne bi motili kompenzacijskih procesov v hepatocitih. Opozoriti je treba na uporabo hiperbarične oksigenacije, ki je učinkovita šele po izločanju žolčne hipertenzije. Za izboljšanje prekrvavitve jetrnega parenhima je treba uvesti zdravila, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo (reopoliglucin itd.);
  • boj proti okužbi. Uvedbo antibakterijskih zdravil pri bolnikih s podaljšanim rakom dojk in posledično zmanjšano imunostjo je treba kombinirati s tečajem stimulacijskega zdravljenja z prodigiosanom, imunofanom ali levamisolom.

Vse obstoječe minimalno invazivne metode dekompresije žolčnega sistema lahko razdelimo v dve skupini: endoskopske (brez kršitve celovitosti kože) in perkutane. Prva skupina vključuje ERCP z EPST, nazobiliarno drenažo in različne možnosti za žolčno endoprotetiko. ERCP z EPST že vrsto let ostaja glavna metoda endoskopskega zdravljenja holedoholitijaze. Ta metoda v 85-90% primerov omogoča odstranjevanje kamencev iz skupnega žolčnega kanala in obnovo odtoka žolča. ERCP omogoča ne samo kontrast kanalov, temveč tudi vizualno oceno stanja OBD in periampularne regije. S tega vidika so možnosti ERCP nedvomno širše v primerjavi z drugimi metodami preučevanja žolčnih poti. V prisotnosti velikih fiksnih kamnov vzdolž glavnih žolčnih kanalov se ne smete zatekati k retrogradnemu kontrastu slednjih, saj se morate omejiti na ultrazvok ali CT. Retrogradno kontrastiranje v tem primeru vodi do poslabšanja bolnikovega stanja zaradi povečanja hipertenzije v intrahepatičnih kanalih, okužbe in težke evakuacije kontrastnega medija in žolča. V takem primeru je indicirana perkutana transhepatična dekompresija žolčnih poti. Če je velikost kamna večja od premera oblikovanega ustja skupnega žolčnega kanala, se intraduktalno uničenje kamna uporabi z retrogradno mehansko litotripsijo. Po mnenju mnogih tujih avtorjev je to tehniko mogoče prepoznati kot zelo učinkovito. Včasih ERCP z EPST ni na voljo - po resekciji želodca po Billroth-II prisotnost velikih divertikulov in nepremostljivih ovir v ustih skupnega žolčnega kanala.

Potrebo po začasni endoprotetiki hepatikoholedohu in nazobiliarni drenaži povzroča močna zlatenica in holangitis pri bolnikih v razmerah, ko sanacija hepatikoholedoha ni bila popolna in odtok žolča ni bil popolnoma obnovljen. V teh primerih nazobiliarna drenaža v teh primerih poleg drenaže žolča omogoča tudi izpiranje žolčnika z raztopinami antibiotikov, kar prispeva k hitri odpravi holangitisa in omogoča izvajanje rentgenskih kontrastnih študij za nadzor prehoda drobcev uničenega kamna in majhnih kamnov.

Transpapilarno endoprostetiko hepatikoholedohu izvajamo predvsem v primerih tumorjev pankreatobilarne cone, striktur. V ta namen se uporabljajo standardne endoproteze iz Olimpusa (Japonska) in Willson-Cook-a (ZDA), katerih življenjska doba je 4-5 mesecev. Pred endoprostetiko se EPST izvaja za preprečevanje akutnega pankreatitisa, ki se lahko pojavi, ko so usta pankreasnega kanala ovirana s koncem endoproteze..

V drugo skupino minimalno invazivnih metod dekompresije žolčnega trakta spadajo PTCG s PTCS, perkutana transhepatična holecistostomija pod nadzorom ultrazvoka, CT ali laparoskopa. Kljub izboljšanju ultrazvočne diagnostike in CT lahko objektivne informacije o patologiji žolčnih kanalov, ki zadostujejo za odločitev o metodi dekompresije, dobimo le z neposrednim kontrastom žolčnih poti. V zadnjih 10 letih so se razširile metode perkutanih transhepatičnih endobilijarnih posegov [2, 5, 7, 8, 10]. Izvajajo se lahko ne glede na stopnjo in dolžino oviranja žolčnega trakta. Zapleti in smrtnost pri njih znašajo od 3 do 10%. V začetni fazi so PTCG izvedli z namenom diferencialne diagnoze dojk, določitve nivoja blokade žolčnega kanala in reševanja vprašanja možnosti izvedbe zunanje drenaže. Nestrpnost do kontrastnih snovi in ​​hude motnje koagulacijskega sistema štejemo za absolutne kontraindikacije za PTCG..

Z uvedbo ultrazvoka in CT v klinično prakso se je potreba po PTCG zmanjšala. Trenutno izvajamo PTCG pri bolnikih z manjšo dilatacijo žolčnih kanalov, pa tudi pri sumu benigne strikture žolčnih kanalov in ventilnega kamna distalnega hepatikoholedoha pri bolnikih, ki ne morejo opraviti ERCP.

V zadnjih letih je uvedba perkutane transhepatične holecistostomije pod nadzorom ultrazvoka, CT ali laparoskopa postala najpogostejša metoda, ki omogoča ne le takojšnjo določitev narave in lokacije ovire žolčnega trakta, temveč tudi njihovo dekompresijo. Rentgenski pogled na blok pri boleznih, ki povzročajo obstruktivno zlatenico, ni strogo specifičen, kar je mogoče razložiti z različno razširjenostjo procesa, prisotnostjo majhnih vključkov, kiti podobnim masam in vnetnim edemom. Kontraindikacije za perkutane transhepatične posege - več metastaz v jetrih, izredno resno stanje bolnikov z nekoregirano PN, huda hipokoagulacija z grožnjo krvavitve.

Izvedljivost uporabe posamezne metode dekompresije določa več dejavnikov, med katerimi so glavni:

  • informativnost diagnostične tehnike;
  • možnost preoblikovanja diagnostičnega postopka v učinkovit terapevtski poseg;
  • varnost metode (verjetnost zapletov in stopnja njihove resnosti);
  • tehnična zapletenost metode.

Prva dva dejavnika sta primarnega pomena pri določanju terapevtskega rezultata..

Ob upoštevanju izkušenj, ki smo jih nabrali, priporočamo, da se držite naslednje sheme terapevtskih in diagnostičnih minimalno invazivnih instrumentalnih posegov pri raku dojke: klinični in laboratorijski podatki, ultrazvok, CT Č ERCP ali PCHG EPST ali PCHS ali holecistostomija Ѓ laparotomija.

Če so možnosti minimalno invazivnih metod dekompresije žolčnih kanalov izčrpane ali omejene, se bolniku nujno prikaže laparotomija z eno od metod intraoperativne preusmeritve žolča.

Ustreznost dekompresije smo ocenili s preučevanjem funkcionalnega stanja jeter in sprememb v krajini mikroflore. O stopnji kršitve funkcionalnega stanja jeter lahko presodimo po podatkih radioizotopske hepatografije, antipirinskih in biliverdinskih testov, ki razkrivajo zmanjšanje absorpcijske-izločilne in razstrupljevalne funkcije jeter, povečanje ravni bilirubina v krvi. Da bi ugotovili stopnjo okužbe žolča in ugotovili učinkovitost antibakterijske terapije, s plinsko kromatografijo in masno spektrometrijo preučujemo mikrofloro in kvantitativno bakteriološko analizo žolča..

Tako so minimalno invazivne endoskopske in perkutane transhepatične dekompresijske intervencije učinkovit način za obnovo odtoka žolča v primeru oviranja žolčnega sistema. Te tehnike omogočajo hitro in učinkovito odpravo mlečne žleze in holangitisa, omogočajo načrtovano izvajanje kirurških posegov v najugodnejših razmerah, pri starejših bolnikih s hudo sočasno patologijo pa lahko služijo kot alternativa kirurškemu zdravljenju. Ti posegi so nizko travmatični in jih spremlja majhno število zapletov. Uporaba teh metod lahko bistveno izboljša rezultate zdravljenja bolnic z rakom dojke.

Literatura

1. Danilov MV, Glabay VP, Kustov AE in drugi Kirurško zdravljenje bolnikov z obstruktivno zlatenico tumorske etiologije // Anali hir. hepatologija. 1997. Zvezek 2. S. 110-116.
2. Ivshin VG, Yakunin A. Yu., Makarov Yu. I. Perkutana transhepatična diagnostična in terapevtska intervencija pri bolnikih z obstruktivno zlatenico // Annals of chir. hepatologija. 1996. Zvezek 1. S. 121-131.
3. Karimov Sh. I. Endobiliarne intervencije pri diagnostiki in zdravljenju bolnikov z obstruktivno zlatenico. Taškent: Založba. Ibn Sina, 1994.239 s.
4. Prokubovsky V. I., Kapranov S. A. Transhepatična endoprostetika žolčnih kanalov // Surgery. 1990. številka 1. str.18-23.
5. Saveliev VS, Prokubovsky VI, Filimonov MI in drugi Perkutana transhepatična drenaža žolčnih poti pri obstruktivni zlatenici // Surgery. 1988. št. 1. str. 3-7.
6. Khrustaleva MV Sodobne endoskopske transpapilarne metode zdravljenja obstruktivne zlatenice // Anali Znanstvenega centra za kemijo Ruske akademije medicinskih znanosti. 1997. S. 39-42.
7. Shapovalyants SG, Tskayev A. Yu., Grushko GV Izbira metode dekompresije žolčnega trakta pri obstruktivni zlatenici // Annals of chir. hepatologija. 1997. zvezek 2. str 117-122.
8. Bombaž P. B. Endoskopsko zdravljenje žolčnih striktur // Annu gastrointes. endoskopija. 1993. P. 6.
9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operativni priročnik za endoskopsko kirurgijo // Springer-Verlag. 1993. V. 2. str. 273.
10. Murai R., Hashig Ch., Kusujama A. Percutaneus stentiranje za maligno biliarno stenozo // Kirurška endoskopija. 1991. V. 5. P. 140.

Vzroki, simptomi, diagnoza in zdravljenje obstruktivne zlatenice

Alkoholna, kongestivna, obstruktivna ali obstruktivna zlatenica, ekstrahepatična holestaza - vse to je ime iste bolezni, ki jo povzroča mehanska ovira žolčnih kanalov, zaradi česar se žolč vrže v krvni obtok.

Bilirubini, ki jih vsebuje, negativno vplivajo na živčevje, krvni obtok in srce ter poškodujejo ledvice. Zato obstruktivne zlatenice ni mogoče obravnavati kot stanje, ki vpliva samo na videz kože in sluznice. Za njim se lahko skrivajo resne bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov, ki zahtevajo nujno zdravljenje..

Zakaj se pojavi obstruktivna zlatenica

Glavni vzroki za obstruktivno zlatenico so stiskanje ali obstrukcija (blokada) žolčnih kanalov, zaradi česar se žolč iz njih ne more prosto izločiti v dvanajstnik. Bolezen se lahko pojavi v ozadju benignih in malignih patologij. V prvem primeru je napoved ugodna, v drugem pa jo poslabšajo bolj zapleteni simptomi in tveganja za zaplete.

Pri bolnikih, mlajših od 40 let, so vzroki za mehansko stiskanje ali blokado žolčnih kanalov pretežno benigni. Lahko je:

  • helmintske in parazitske invazije v jetrih (ehinokokoza in alveokokoza);
  • vnetni procesi v žolčniku in kanalih z nastankom infiltracije ali brazgotin v slednjem (sklerozirajoči holangitis, holecistitis, psevdotumorni pankreatitis));
  • prirojene anomalije v strukturi žolčnih kanalov - hipoplazija, artezija;
  • bolezen žolčnih kamnov (zamašitev vodnega kamna);
  • divertikuloza dvanajstnika z nastankom divertikuluma v bližini dvanajstnične papile;
  • prirojene benigne tvorbe (cista) skupnega žolčnega kanala.

Pri zrelih in starejših bolnikih so glavni razlogi za razvoj obstruktivne zlatenice prisotnost malignih sprememb v organih. Lahko je:

  • otekanje glave trebušne slinavke;
  • maligna tvorba žolčnega trakta ali dvanajstnika papile;
  • metastaze v žolčnih kanalih in v bližini dvanajstnične papile;
  • povečanje bezgavk v hepatoduodenalni vezi zaradi kroničnega vnetnega procesa ali onkologije.

Obstruktivna zlatenica se razvije tudi v pooperativnem obdobju, če so se na stenah žolčnih kanalov oblikovale rumene vrvice.

Znaki in simptomi obstruktivne zlatenice

Preprosto je postaviti diagnozo v primeru suma na sindrom zlatenice, ker ima bolezen izrazite zunanje znake in številne specifične simptome. Njihov seznam je odvisen od vzrokov za oviranje žolčnih kanalov..

Ko so kanali zamašeni s kamni, se spastična bolečina najprej pojavi v desnem hipohondriju, ki seva pod lopatico, hrbet in aksilarno regijo (slika spodaj). Po 2-3 dneh koža in sluznice porumenijo.

Pri raku glave trebušne slinavke, žolčevodov in dvanajstnične papile so bolniki zaskrbljeni zaradi dolgočasne bolečine v epigastrični regiji, ki se širi v hrbet. Znaki zlatenice se pojavijo v kateri koli fazi pojava bolečine ali hkrati.

Pri akutnem vnetju žolčnih kanalov (holangitis) poleg bolečin v desnem hipohondriju in rumenkaste kože in sluznic opazimo povišano telesno temperaturo in zvišanje telesne temperature do 39-40 stopinj.

V vseh primerih je mehanizem za razvoj zunajhepatične holestaze enak. Najprej se pojavi fizično nelagodje, nato pa se spremeni barva kože, beločnic in sluznice.

Vzporedno z opisanimi pojavi bolnike motijo ​​tudi drugi simptomi:

  • srbenje kože;
  • obloge holesterola na vekah, ki jih včasih zamenjajo za gnoj, kot pri konjunktivitisu;
  • pojav hematomov tudi z manjšimi poškodbami;
  • otekanje v desnem hipohondriju;
  • blaga slabost, včasih z bruhanjem;
  • razbarvanje blata;
  • rjavi urin.

Tudi sindrom zlatenice spremljajo izguba apetita, živčnost, motnje spanja, izguba teže in splošna šibkost. Takšni pojavi so posledica splošne zastrupitve telesa. Simptomi se lahko izrazijo v različni meri, odvisno od tega, ali je žolčni kanal v celoti ali delno zamašen.

Diagnoza obstruktivne zlatenice

Za pravilno diagnozo in predpisovanje ustrezne terapije mora zdravnik opraviti diferencialno diagnostiko, da izključi parenhimsko in hemolitično zlatenico ter ugotovi tudi vzrok za oviranje žolčnih kanalov. Za to se izvede:

  • podrobno zbiranje anamneze in proučevanje anamneze;
  • laboratorijske preiskave krvi in ​​urina na bilirubin - pri obstruktivni zlatenici se ta kazalnik vedno poveča, prav tako pa tudi aktivnost alkalne fosfataze;
  • kri za holesterol (kazalci za obstruktivno zlatenico so povišani);
  • ultrazvočni pregled jeter, žolčnika in kanalov (slike prikazujejo povečane odseke kanalov, kamne v njih, tumorje, ehinokokne ciste in metastaze);
  • ERCP (endoskopska retrogradna holangiopankreatografija) (z nejasnimi ali dvomljivimi rezultati ultrazvoka s sumom na tumor velike papile dvanajstnika);
  • perkutana transhepatična holangiografija pod nadzorom ultrazvoka ali MRI se uporablja, če obstaja sum blokade žolčnih kanalov na območju jetrnega hiluma;
  • splenportografijo in celiakografijo uporabljamo, kadar obstaja sum na maligne tumorje jeter in žolčevodov (na slikah so vidni atipični žilni grozdi);
  • v primeru suma na poškodbo dvanajstniške papile (tumorji, divertikuli) in druge patologije dvanajstnika se uporablja duodenografija.

Po ugotovitvi popolne slike zdravnik predpiše kompleksno zdravljenje obstruktivne zlatenice..

Obstruktivno zdravljenje zlatenice

Odločitev o zdravljenju obstruktivne zlatenice je odvisna od vzroka in resnosti simptomov. V začetni fazi je terapija sestavljena iz postopkov za odpravo holestaze z uporabo minimalno invazivnih metod. Na tej stopnji se izvaja zdravljenje z zdravili (konzervativna terapija) v pogojih oživljanja.

Vključuje uporabo:

  • infuzija solnih raztopin, glukoze z insulinom, beljakovinskih pripravkov, krvnih nadomestkov itd.;
  • vitamini in aminokisline;
  • presnovni stimulanti;
  • hormonska zdravila;
  • zaviralci želodčnega izločanja;
  • antacidi in pripravki za prevleko.

Če obstajajo znaki zastrupitve telesa, je predpisana zunajtelesna razstrupitev (hemosorpcija, plazmaforeza, hemodializa).

Da bi preprečili razvoj nalezljivih in vnetnih zapletov, je predpisano zdravljenje z antibiotiki širokega spektra, ki lahko prodrejo v žolč. Seznam zdravil, kako zdraviti obstruktivno zlatenico, se določi posamezno. Šele po tem se izvede kirurški ali minimalno invazivni poseg:

  • litoekstrakcija;
  • bougienage in drenaža kanalov;
  • terapevtska ERCP (endoskopska retrogradna holangiopankreatografija) v kombinaciji z endoskopsko papilosfinkterometrijo;
  • perkutana transhepatična holangiostomija;
  • stentiranje žolčnih kanalov;
  • laparoskopska holedohotomija po Kocherju, Kertu, Višnjevskem ali drugih metodah;
  • resekcija organov, ki jih prizadene tumor (v primeru onkoloških bolezni, ki jih spremlja obstruktivna zlatenica).

Brez izjeme je vsem bolnikom predpisana prehrana, ki ustreza tabeli št. 5a (po Povznerju). Na jedilniku so pire jedi iz kuhanih žit in zelenjave, mlečni izdelki, sadje in jagode ter obilo pijače. Priporočljivo je jesti pogosto, z velikostjo porcije največ 200 ml.

Napoved bolezni

Ob pravočasnem odkrivanju in zdravljenju je napoved obstruktivne zlatenice ugodna. Smrtnost z ustrezno predpisano terapijo je manj kot 5%, če so vzroki za zlatenico benigni. S prisilnim izvajanjem kirurškega ali minimalno invazivnega posega v fazi naraščajoče zlatenice se tveganje smrtnosti poveča na 10-30%. Napoved je še slabša, če obstruktivno zlatenico povzroča prisotnost rakavih tumorjev in metastaz v jetrih, trebušni slinavki in žolčnih kanalih. Po paliativni operaciji je petletno preživetje le 10-15%.

Da bi povečali možnosti za uspešno okrevanje, ko se pojavijo prvi znaki bolezni, se je treba posvetovati z gatroenterologom. To bo pomagalo preprečiti takšne smrtonosne zaplete, kot so absces jeter, odpoved jeter in ledvic (zaradi močne endotoksikacije).

Vzroki, simptomi, diagnoza in zdravljenje obstruktivne zlatenice

To spletno mesto pripravijo strokovnjaki: toksikologi, narkologi, hepatologi. Strogo znanstveno. Eksperimentalno preizkušeno.

Avtor tega članka, strokovnjak: gastroenterolog-hepatolog Ekaterina Kashukh

Skratka: Obstruktivna zlatenica se pojavi, ko žolč teče iz žolčnika. Žolč vsebuje snov, imenovano bilirubin, ki ob kopičenju človeka obarva rumeno. Zdravljenje in simptomi so odvisni od bolezni, ki je povzročila zlatenico.

  • Je obstruktivna zlatenica nevarna?
  • Kaj se zgodi z jetri
  • Kateri simptomi bi morali opozoriti
  • Diagnoza obstruktivne zlatenice
  • Kako se zdraviti
  • Preprečevanje obstruktivne zlatenice

Obstruktivna zlatenica (imenovana tudi subhepatična ali mehanična zlatenica) je bolezen, ki je neposredno povezana z motnjami normalnega odtoka žolča zaradi ovire zunaj jeter. Razlogov, zaradi katerih se pojavi bolezen, je lahko veliko, najpogostejši pa so po statističnih podatkih žolčni kamni in volumetrične tvorbe hepatobilijarnega sistema. Zaradi tega se raven bilirubina v krvi dvigne, kar vodi do porumenelosti kože in beločnic, pojava srbečice kože..

O obstruktivni zlatenici

Kaj je mehanična zlatenica ali mehanski hepatitis? Na voljo je v mednarodnem klasifikatorju bolezni ICD 10. Po potrebi so v njem vse informacije o tem odstopanju, koda ICD, potrebna za iskanje v klasifikatorju, je K83.1.

Obstajajo naslednje vrste bolezni:

  • stiskanje,
  • stagnira,
  • subhepatična,
  • obstruktivna.

Mehanska zlatenica je že dolgo znana. Informacije o njem vsebujejo medicinske monografije, knjige in članke. Tako je v enem izmed njih leta 2012 E.I. Halperin je predlagal razvrstitev ne samo vrst zlatenice, temveč tudi stopnjo resnosti. Ločevanje žolčne hipertenzije pomaga izbrati pravo zdravljenje v pooperativnem obdobju.

Klinične manifestacije

Slika prvenca obstruktivne zlatenice pogosto določa njen vzrok. S tumorji in cicatricialnimi spremembami se lahko kaže in postopoma raste. Pri kamnih (zlasti zaklopkah, ki bodisi zaprejo lumen kanala ali ne) se lahko pojavi zlatenica, ki se poveča in nato zmanjša intenzivnost ali popolnoma izgine.

Barva kože in sluznic, dostopnih za pregled, se spremeni. Blato postane svetlo, sivo ali obarvano. Barva urina spominja na temno pivo. Bolniki trpijo zaradi srbenja.

Poleg tega zlatenico praviloma spremljajo klinični znaki, značilni za bolezen, ki jo je povzročila (bolečina, izguba teže, povečanje trebuha zaradi nakopičene tekočine v njem, vročina, zmanjšana zmogljivost itd.).

Kako se kaže bolezen

Naslednja merila pomagajo ugotoviti, da je bil vzrok bolezni ravno obstruktivna zlatenica pri odraslih:

  • čedalje pogosteje se pojavljajo bolečine v nadželodčnem predelu in v desnem hipohondriju,
  • barva kože in beločnica postane rumena, sčasoma senca postane zemeljska,
  • koža srbi,
  • blato je moteno in pojavi se driska, urin potemni,
  • pojavi se slabost, včasih bruhanje,
  • pomanjkanje apetita,
  • izguba teže,
  • zabeleži se povišanje telesne temperature,
  • veke so prekrite z wen,
  • pride do spremembe velikosti jeter.

Holedoholitijazo spremljajo boleči krči, ki jih lahko damo v prsni koš. Enaki občutki se pojavijo v desni pazduhi in lopatici..

Ko obstruktivna zlatenica začne kazati svoje simptome?

Ko jetrna kolika popusti, postanejo zunanje spremembe vidne po 1-2 dneh. Ob palpaciji desne strani oseba občuti bolečino. Če zdravnik pritisne na desno stran pod rebro, bo bolnik nehote zadržal sapo. Včasih klinične manifestacije spremlja občutek slabosti in bruhanja..

Zlatenica z rakom glave trebušne slinavke, žolčnika, OBD, ali če anamneza vsebuje Klatskinov tumor, bo bolelo v želodcu. Z onkologijo glave trebušne slinavke, holeretičnih kanalov, ko se odkrije tumor Klatskin, je vranico redko mogoče sondirati. Pred rumenkastostjo se zmanjša apetit in koža začne srbeti.

Če so se jetra povečala z obstruktivno zlatenico, to pomeni, da je bila kršena njihova patofiziologija in da je blokada skupnega žolčnega kanala že zdavnaj. Sprememba velikosti jeter nastane zaradi presežne količine stagnirajočega žolča.

Pri mehanski zlatenici se koža razdraži in začne srbeti, še preden se ton kože spremeni. Srbenje je zelo močno in naporno, nemogoče se ga je znebiti z antihistaminiki ali mazili. To vodi do prask in majhnih modric..

Če mehanski hepatitis spremlja povišanje telesne temperature, to kaže na okužbo žolčnega kanala, manj pogosto pa na to, da obstoječi tumor razpada.

Diagnostika

Diagnostični ukrepi za obstruktivno zlatenico temeljijo na:

  • podatki o anamnezi;
  • klinična slika;
  • instrumentalne metode preverjanja.

Podatki o anamnezi

Pojasniti prisotnost kroničnih bolezni, povezanih s prebavili, jetri, žolčnikom. Spoznajte, kako dolgo in v kakšnih okoliščinah se je bolezen začela, povezava z napako v prehrani.

Klinična slika

Diagnostika tega predmeta temelji na prepoznavanju značilnih simptomov prej opisane patologije.

Instrumentalne metode preverjanja

Vso instrumentalno diagnostiko lahko razdelimo na naslednje metode:

  • ultrazvočni;
  • endoskopski;
  • radiopaque;
  • slikanje z računalniško in magnetno resonanco;
  • laparoskopski.

Ultrazvočno

Ultrazvok ali ultrazvok je presejalna metoda, ki je potrebna za razlikovanje med mehansko (podhepatično) in parenhimsko (jetrno) zlatenico.

Prednosti metode so:

  • brez zapletov, neinvazivnost;
  • se lahko uporablja za katero koli resnost patologije pri bolnici, pa tudi med nosečnostjo;
  • sočasna ocena sosednjih struktur;
  • ocena možnosti izvedbe dekompresije žolčnega trakta.

Endosonografija

S to metodo se ultrazvočni senzor vstavi v črevesno votlino, da se jasneje vizualizirajo organi.

Endoskopska

Če z ultrazvokom vzroka ne odkrijejo, potem posežejo po fibroezofagogastroduodenoskopiji (FGDS). Na ta način je mogoče diagnosticirati patologijo zgornjih prebavil (na primer krčne žile, spremembe na veliki papili).

Pomagajte! V tem primeru je možna biopsija sumljivih območij.

Rentgenski kontrast

  • endoskopska retrogradna holangiopankreografija (ERCP);
  • perkutana transhepatična holangiografija (PCCG).

Z ERCP se kontrast žolčnih kanalov in kanala trebušne slinavke izvaja skozi veliko dvanajstniško papilo. Hkrati lahko ocenite stanje želodca in tankega črevesa.

Za PTCG se uporabljajo posebne tanke igle, ki preprečujejo krvavitev in pretok žolča v trebušno votlino. Če ima bolnik razširjene žolčne kanale ali žile, je PTCG metoda izbire..

Računalniško in magnetno resonančno slikanje

Z izvajanjem odsekov organa je mogoče dobiti natančno sliko lokacije tvorbe ali patološkega žarišča, njene velikosti, razširjenosti. Z uporabo teh metod je mogoče izvesti ciljno biopsijo organa, ki nas zanima.

Laparoskopija

Gre za operativno metodo, pri kateri se v trebušno votlino s tremi predrtji vstavijo posebni instrumenti. Omogoča vizualizacijo organov od zunaj. Najpogosteje se uporablja pri malignih tumorjih jeter za določanje operativnosti.

Dejavniki razvoja bolezni

Najpogostejši vzrok za obstruktivno zlatenico je holelitiaza. V drugi največji skupini bolnikov obstruktivna zlatenica razloge za svoj razvoj skriva v pojavu tumorskih novotvorb.

Klasifikacija vplivnih dejavnikov:

  • Genetske nepravilnosti.
  • GSD, ki moti žolčni in prebavni sistem z različnimi tvorbami (kamni, stenoza OBD, divertikulum, prisotnost brazgotin na poteh, ciste, kronični induktivni pankreatitis, sklerozirajoči holangitis).
  • Fibroza v žolčnih kanalih. Streature so običajno posledica kirurških posegov, ko so poti poškodovane bodisi med samo operacijo bodisi v času šivanja.
  • Rak tumorji žolčnega sistema in organov v njegovi bližini (zlasti rak glave trebušne slinavke, jeter, želodca, Klatskinov tumor).
  • Prisotnost parazitskih organizmov.

Maligne tvorbe glave trebušne slinavke, želodca, Klatskinov tumor in razvoj žolčnih kamnov najpogosteje postanejo vzroki za obstruktivno zlatenico. Odstopanja v razvoju, ki jih je mogoče podedovati, in pojav parazitov v organih manj verjetno povzročajo obstruktivno zlatenico. In bolnike, pri katerih to bolezen povzročajo ulcerozne lezije dvanajstnika ali akutni apendicitis, lahko najdemo še manj pogosto.

Količina žolča, ki se dovaja v dvanajstnik, se močno zmanjša zaradi premikanja kamnov iz žolčnika. Migracija formacij se pojavi med jetrno koliko.

Holestaza v žolčnih kamnih se pojavi pri vsakem petem človeku. V tem primeru so ikterični simptomi v več kot polovici primerov začasni. Razbarvanje kože postane manj izrazito, ko kamni pridejo v črevesje.

Vzroki

Obstruktivna zlatenica se kaže iz naslednjih razlogov:

  • holelitiaza (kamni zapirajo lumen kanalov in poškodujejo stene poti in povzročajo brazgotinjenje);
  • psevdotumorski pankreatitis (glava trebušne slinavke se vname, poveča in pritiska na kanale, kar moti odtok žolčne tekočine);
  • prirojena patologija žolčnih kanalov;
  • operacija, zaradi katere so brazgotine zožile žolčni trakt;
  • parazitoze (paraziti so se razširili po žolčnem traktu in v mehurju);
  • onkologija (maligne novotvorbe žolčnika in njegovih poti, proliferacija rakavih celic v jetrih, poškodbe dela trebušne slinavke). Zlatenico pogosto povzroči maligna novotvorba bradavice Vater..

Manj pogosto se patologija pojavi zaradi akutnega slepiča in dvanajstnika.

Pomembno! Zdravilo za zlatenico, ki je pomagalo Preberi več →

Obstruktivna zlatenica pri dojenčkih

Obstruktivna zlatenica pri novorojenčkih se razvije zaradi kršitve odtoka žolča, patofiziologija jeter je motena, bilirubin se dvigne. Ali je ta oblika zlatenice nalezljiva pri otrocih? Ne smemo je zamenjati s patološko zlatenico pri novorojenčkih, vendar ta bolezen tudi ne ogroža drugih otrok. Nemogoče ga je dobiti, sindrom obstruktivne zlatenice pa sam po sebi ne bo izginil. In bilirubin v krvi bo samo naraščal.

Za obstruktivno zlatenico pri dojenčkih so značilni:

  • porumenelost kože,
  • iztrebki postanejo beli,
  • otrok je ves čas poreden,
  • koža se posuši in začne srbeti,
  • urin potemni,
  • jetra niso povečana,
  • palpacija vranice razkrije njeno povečanje,
  • bilirubin v krvi močno naraste,
  • Ultrazvok odkrije zaporo žolča ali okvaro, ki je dedna.

Eden prvih ukrepov za novorojenčke pri zdravljenju zlatenice je fototerapija ali fototerapija..

Med svetlobno terapijo je novorojenček nenehno pod "svetilko". Da je fototerapija učinkovitejša, otroka med hranjenjem vzamejo iz zibelke. Otroka med postopkom ne morete pustiti samega, saj lahko fototerapija povzroči pregrevanje in opekline.

Za zdravljenje dojenčka se lahko predpiše fenobarbital. Ko fenobarbital hitro lajša zlatenico, to kaže na razvoj Gilbertovega sindroma, ki je podedovan. Če pride do resnega porumenelosti od prvih dni življenja, s Crigler-Nayyarjevim sindromom tipa I, ki se prenaša tudi genetsko, fenobarbital, nasprotno, ne bo dal nobenega učinka. Toda pri tipu II iste bolezni bo fenobarbital deloval povsem drugače. Obstruktivno zlatenico pri mladih bolnikih po potrebi zdravimo tudi s kirurškim posegom..

Kateri simptomi bi morali opozoriti

Odvisno od vzrokov zastoja žolča ali blokade njegovega odtoka se obstruktivna zlatenica lahko razvije nenadoma ali postopoma. V prvem primeru je lahko vzrok poslabšanje bolezni žolčnika, v drugem - tumor.

Pogosto pred razvojem porumenelosti kože in beljakov sledi srbenje, ki se okrepi s pojavom zlatenice. To pomeni, da bolezen napreduje..

Simptomi, kot so:

  • zmanjšan apetit;
  • bolečine v zgornjem delu trebuha;
  • slabost;
  • motnje blata, razbarvanje;
  • zatemnitev urina.

Na splošno zlatenica ni ločena bolezen, temveč sindrom znotraj določene bolezni. Zato simptome določa osnovna bolezen..

Identifikacija bolezni

Holedoholitiazo pri odraslih zlahka odkrijemo pozneje, ko so se organi že bistveno spremenili in to zlahka določimo s palpacijo. Diagnoza obstruktivne zlatenice v začetnih fazah je težka, saj je klinika bolezni podobna številnim drugim boleznim. Zato se za določitev obstruktivne zlatenice opravi diferencialna diagnoza.

Laboratorijske metode preiskav v tem primeru niso preveč informativne. Biokemijski krvni test bo pokazal zvišanje ravni holesterola, visokega bilirubina in drugih komponent, ki lahko kažejo ne le na obstruktivno zlatenico, temveč tudi na hepatitis ali intrahepatično holedoholitiazo. Poleg tega lahko za raziskave vzamemo mikropripravek. Diferencialna diagnoza vključuje natančnejše diagnostične ukrepe - strojno opremo in pomaga razlikovati vrste zlatenice, na primer obstruktivno zlatenico od parenhimske.

  • Ultrazvok.
  • Sprostitvena duodenografija.
  • RHPG.
  • Perkutana transhepatična holangiografija.
  • Radioizotopsko pregledovanje jeter.
  • Laparoskopija. Indikacije za ta postopek postanejo trdne, kadar so druge metode neučinkovite. Med pregledom se navadno vzame mikroskop jeter za študij.

Le podroben pregled bo bolniku omogočil diagnozo obstruktivne zlatenice..

Kako se izvaja laparoskopija žolčnih kamnov??

Pri odstranjevanju kamnov v žolčniku se upoštevajo enaka pravila za potopitev osebe v umetni spanec, vstavitev posebne sonde v želodec, priključitev na ventilator, predrtje trebuha in uvajanje sond skozi njih za kirurške posege. Ko se sterilni ogljikov dioksid sprosti v peritoneum in tam vstavijo trokari, kirurg pregleda peritoneum.

Takoj, ko se žolčnik izprazni, se rez zašije, z vbrizgane antiseptične raztopine se vse spere z notranje strani peritoneja, odstranijo trokarji, zaprejo ali zaprejo punkcije.

V primeru zapletov med laparoskopskim odstranjevanjem kamnov iz žolčnika kirurg preide na laparotomijo.

Metode zdravljenja

Splošna načela vodenja bolnikov z obstruktivno zlatenico so:

  • razjasnjuje se etiologija bolezni,
  • določanje stopnje bolezni,
  • izbira konzervativnega in kirurškega zdravljenja,
  • pooperativno okrevanje.

Od zdravil so predpisane intravenske injekcije za spodbujanje intrahepatične cirkulacije. Fenobarbital v mnogih primerih pomaga odstraniti porumenelost kože, uporaba antibiotikov pa pomaga očistiti kri. Predpiše se lahko tudi mikro zdravilo, katerega mehanizem delovanja je namenjen pripravi organov na operacijo.

Konzervativno zdravljenje z zdravili mora spremljati dosledno upoštevanje prehrane. Uživate lahko samo paro ali kuhano hrano.

Za zdravljenje obstruktivne zlatenice je treba ugotoviti patogenezo bolezni in šele nato izbrati metode kirurškega posega.

  • Drenaža žolčnega trakta. Drenaža žolčnih kanalov uravnava migracijo žolča in pomaga pri odstranjevanju odvečnega žolča. Indikacije za takšen poseg so običajno pri ljudeh z rakom. Drenaža se vzpostavi s prebadanjem in zahteva previdno ravnanje; pri nenadnih gibih se lahko premakne ali izpade. Če je težko prehodnih mest več, se ne uvede ena drenaža, ampak več. (Zunanja drenaža. V tem primeru se žolč odstrani samo zunaj. Zunanja-notranja drenaža. Poleg zunanjega izločanja žolča se odtok pojavi naravno).
  • Uporaba endoskopske holecetoktomije. Med operacijo se žolčnik popolnoma odstrani. Ta ukrep se običajno uporablja pri holecistitisu..
  • Biliarna kirurgija uporablja tudi endoskopsko papilosfinkterotomijo za odstranjevanje kamencev iz žolčnika.
  • Holedoholithotomija (odstranjevanje kamencev iz skupnega žolčnega kanala) se pojavi hkrati z odstranitvijo žolčnika.
  • Z delno hepatektomijo se prizadeta jetra kirurško odstranijo.

Pooperativna rehabilitacija

Način pooperativne rehabilitacije je odvisen od zahtevnosti operacije. Aktivni način po minimalno invazivnem dostopu je mogoč od drugega dne, po laparotomičnem posegu do tri do pet dni je treba upoštevati počitek v postelji. Obvezne so fizioterapevtske vaje in dihalne vaje.

Po operaciji se morate držati diete. Prva dva dneva - 0 tabela, tretji - peti dan - 20. miza, od šestega dne - 5. miza.

Tretji do peti dan se iz trebušne votline odstranijo odtoki, v istem obdobju se zagotovi hepatotropna, antibakterijska in razstrupljevalna terapija.

Deveti deseti dan se drenaža skupnega žolčevoda postavi v položaj sifona, štirinajsti dan po kontrolni fistu-loholangiografiji se odstrani.

Zapleti in napovedi

Mehanski hepatitis se lahko kaže v naslednjih boleznih:

  • biliarna ciroza,
  • jetrna encefalopatija,
  • holemična krvavitev,
  • akutna jetrna ledvična odpoved.

Bolezen ogroža patološke spremembe v jetrih. Mehanizmi v telesu vodijo do razvoja disproteinoze. S takšnimi distrofijami se motijo ​​beljakovinske sestavine krvi, spremeni se njihova fizikalno-kemijska sestava, kar negativno vpliva na tkiva organov. Za laboratorijske raziskave se vzame mikropripravek in izvede njegova biokemija. Ta mikropriprava jasno prikazuje vse spremembe, ki so se zgodile. Posledice disproteinoze so resne in usodne.

Izredno težko je napovedati to bolezen. Bolezen včasih traja več dni ali pa se vleče tudi mesece. Glavna stvar je, da je terapija pravočasna; v odsotnosti ne bo mogoče dati tolažilne napovedi. Takšni bolniki umrejo.

Priprava na laparoskopijo žolčnika

Pred resekcijo je treba izvesti pravilno pripravo. Vključuje potrebne diagnostične in laboratorijske študije za določitev natančnega stanja bolnikovega telesa. Med pripravo se razkrijejo strukturne značilnosti operiranega organa, kanalov in obmejnih tkiv ter ugotovijo možni zapleti..

Pred operacijo je treba darovati kri za identifikacijo:

  • HIV;
  • sifilis;
  • hepatitis;
  • strjevanje krvi.

Potrebni so tudi klinični testi krvi in ​​urina, biokemija, ultrazvočni pregled medenice in peritoneja, rentgen prsnega koša, elektrokardiogram, EFGDS.

Pacient mora na predvečer kirurške manipulacije temeljito umiti in odstraniti dlake v spodnjem delu trebuha in sramnice. Zdravnik, ki bo izvajal poseg, mora pacienta seznaniti s splošnimi informacijami: stopnjami postopka, časom, možnimi tveganji in zapleti.

Nekaj ​​dni pred postopkom morate spremeniti prehrano. Novo načelo uživanja hrane je sestavljeno iz naslednjih pravil:

  • uživanje lahkih in nizkokaloričnih obrokov dan prej;
  • zadnji obrok lahko jeste 18 ur pred kirurškim posegom;
  • črevesje zvečer in zjutraj na določeni dan očistimo s klistirjem;
  • uporaba zdravil pred postopkom je dovoljena le pod strogim nadzorom lečečega specialista.

Vzroki, simptomi, diagnoza in zdravljenje obstruktivne zlatenice

Kaj je obstruktivna zlatenica?

Obstruktivna zlatenica je patološki sindrom, ki sestoji iz kršitve odtoka jetrnega žolča skozi žolčni trakt v dvanajstnik zaradi mehanskih ovir.

Sinonimi bolezni: obstruktivna zlatenica, podhepatična zlatenica, akholična zlatenica, resorpcijska zlatenica, zunajhepatična holestaza.

Mehanska obstrukcija žolčnega trakta se razvije kot zaplet velike skupine bolezni trebušne slinavke in žolčnega sistema (sistem žolčnih kanalov in sfinkterjev, ki uravnavajo pretok žolča), spremljajo pa ga splošni simptomi, kot je ikterična obarvanost kože, sluznic in beločnic, zatemnitev urina, obarvanje blata, kože srbenje, bolečine v trebuhu.

Posledica progresivne zlatenice je lahko odpoved jeter, ledvična odpoved, gnojni holangitis, sepsa, biliarna ciroza ali holangitis absces jeter, še posebej v hudih primerih in brez kvalificirane zdravstvene oskrbe - smrt.

Med najpogostejšimi vzroki za obstruktivno zlatenico so holelitiaza (29% primerov) in maligni tumorji (67% primerov). Pri 30 letih prevladuje holelitiaza; v starostni skupini 30-40 let se tumorji in holelitiaza kot vzroki zlatenice pojavljajo enako pogosto. Tumorske novotvorbe prevladujejo pri bolnikih, starejših od 40 let.

Na splošno je obstruktivna zlatenica pogosteje diagnosticirana pri ženskah (82%). Vendar pa je tumorska obstrukcija žolčnega trakta pogostejša pri moških (54%).

Vzroki za obstruktivno zlatenico

Do danes so vzroki za obstruktivno zlatenico zaradi stiskanja žolčnega trakta dobro razumljeni..

Glede na etiološke dejavnike jih razdelimo v 5 skupin:

Prirojene malformacije žolčnega sistema: hipoplazija in atrezija žolčnega trakta;

Benigne spremembe v žolčnem sistemu in trebušni slinavki, ki jih povzroča holelitiaza: kamni (kamni) v žolčnih kanalih; divertikulum (štrlenje stene) dvanajstnika in stenoza papile večjega dvanajstnika (BDS), ki se nahaja znotraj padajočega dela dvanajstnika; cicatricialne strukture kanalov; ciste; kronični induktivni pankreatitis; sklerozirajoči holangitis;

Strukture glavnih žolčnih kanalov kot posledica kirurškega posega (nastale kot posledica nenamerne poškodbe vodov ali nepravilnega šiva);

Primarni in sekundarni (metastatski) tumorji organov trebušne slinavke-hepatobiliarnega sistema: rak žolčnika, rak glave trebušne slinavke in OBD, pa tudi prisotnost metastaz tumorjev v lokalizaciji v jetrih (pogosti rak na želodcu, limfogranulomatoza);

Poškodbe jeter in žolčnih poti s paraziti (alveokokoza, ehinokokna cista itd.).

Najpogostejši vzroki za obstruktivno zlatenico so novotvorbe (jetra, žolčni trakt, glava trebušne slinavke) in holelitiaza. Prirojene malformacije žolčnega sistema in parazitske bolezni so veliko manj pogoste. V starosti se pretežno pojavlja kalkulozna (zaradi žolčnih kamnov) in tumorska obstrukcija, pri starosti manj kot 40 let je vzrok pogosteje holelitiaza.

Razjeda na dvanajstniku in akutni apendicitis (v primeru lokacije slepiča v območju jetrnih vrat) sta zelo redka vzroka za ta patološki sindrom.

Holestaza (zmanjšanje pretoka žolča v dvanajstnik) se najpogosteje pojavi zaradi migracije kamencev v kanale iz žolčnika. Nastanek zobnih kamnov v samih kanalih opazimo veliko redkeje. Običajno preidejo iz žolčnika v skupni žolčni kanal (skupni žolčni kanal) med napadom jetrne kolike. Blokada kanala se pojavi, ko velik kamen ne more skozenj. Včasih se zaradi dolgotrajnega krča Oddijevega sfinktra (gladke mišice v OBD) v končnem delu skupnega žolčnega kanala zataknejo tudi majhni kamni.

Prisotnost kamnov v kanalih je diagnosticirana pri približno 20% bolnikov s holelitiazo. Zlatenica s holestazo, ki jo povzroča žolčno-žolčna bolezen, je v 65% primerov prehodna. Njegove simptome olajša prehod kamnov v črevesje. Incidenca stenoze (zožitve) OBD je 25%.

Tumorji pankreato-hepatobiliarne cone povzročijo zlatenico v 37% primerov. Rak glave trebušne slinavke in BDS je po pogostosti na prvem mestu, na drugem mestu pa tumorji glavnega žolčnega trakta in žolčnika. Tumorji jeter in njihovih kanalov so redki.

Simptomi obstruktivne zlatenice

Pogosti znaki bolezni vključujejo:

Tope bolečine v nadželodčnem predelu in pod rebri na desni, ki se postopoma povečujejo;

Temen urin in razbarvan, tekoč blato;

Porumenelost kože, sluznic in beločnic oči; ikterična barva kože postopoma dobi zemeljski odtenek;

Zmanjšan apetit, izguba teže

Povečana telesna temperatura;

V nekaterih primerih se na vekih nalagajo rumenkasti holesterol v obliki natančno določenih tvorb, ki štrlijo nad površino kože;

Ko so žolčni kanali zamašeni z zalnimi kamni, je bolečina krča, ostra, lahko jo damo v prsni koš, v desno pazduho in lopatico. Zunanji znaki zlatenice se pojavijo 1-2 dni po oslabitvi jetrne kolike. Palpacija jeter je boleča. Žolčnika ni otipljivega. Pritisk na predel desno pod rebri povzroči nehoteno zadrževanje diha. Možna slabost in bruhanje.

Pri tumorjih trebušne slinavke, OBD, žolčnih poti je bolečina dolgočasna, lokalizirana v nadželodčnem predelu in seva v hrbet. Palpacija razkrije napihnjen žolčnik, pritisk na katerega je neboleč. Jetra so povečana, imajo elastično ali gosto konsistenco, v malignem procesu imajo vozlasto strukturo. Vranico redko čutimo. Zunanji znaki zlatenice so pred zmanjšanim apetitom, srbenjem kože.

Povečana jetra so pogost simptom dolgotrajne obstruktivne zlatenice. Jetra se povečajo zaradi prelivanja stoječega žolča in vnetja žolčnih poti.

Povečan žolčnik je značilen za tumorje OBD, glavo trebušne slinavke in končni del skupnega žolčnega kanala. Povečanje jeter se pojavi pri 75% bolnikov, povečanje žolčnika - pri 65%, z laparoskopijo pa je diagnosticirano pri skoraj 100% bolnikov.

Srbenje pogosto začne motiti še pred pojavom znakov zlatenice, zlasti pri tumorski genezi bolezni. Je močan, izčrpavajoč in ga terapevtska sredstva ne morejo odstraniti. Na koži se pojavijo praske, nastanejo majhni hematomi. Izguba teže je pogosta pri zlatenici, povezani z rakom.

Povišanje temperature je večinoma povezano z okužbo žolčnih poti, redkeje - s propadom tumorja. Dolgotrajen dvig temperature je diferencialni znak, ki ločuje podhepatično zlatenico od virusnega hepatitisa, pri katerem se v obdobju, ko se pojavijo znaki zlatenice, temperatura spusti na normalno mejo.

Napoved obstruktivne zlatenice

Trajanje bolezni se giblje v širokem razponu: od nekaj dni s kratkotrajno blokado običajnih kamnov v žolčnem traktu do več mesecev s tumorskimi procesi. Napoved obstruktivne zlatenice je odvisna od poteka osnovne bolezni.

Diagnoza obstruktivne zlatenice

Predhodna diagnoza ni težka ob prisotnosti napredovalega tumorja, ki ga je enostavno otipati. Toda z začetnimi manifestacijami holestaze diagnoza povzroča določene težave, saj so pacientove pritožbe in splošni klinični simptomi lahko znaki številnih bolezni. Laboratorijske metode so malo koristne za zgodnjo diagnozo obstruktivne zlatenice. Povečanje aktivnosti holesterola, bilirubina in alkalne fosfataze je značilno tako za intrahepatično holestazo kot za virusni hepatitis..

Zato imajo odločilno vlogo instrumentalne raziskovalne metode, od katerih se uporabljajo naslednje:

Ultrazvočna diagnostika. Razkriva širjenje žolčnih kanalov, prisotnost zobnih kamnov in žariščne poškodbe jeter. Z lokalizacijo kamnov v žolčniku je verjetnost njihovega odkrivanja 90%, z lokalizacijo v končnem delu skupnega žolčnega kanala - 25-30%. Redka napaka je identifikacija tumorja žolčnika kot kopičenje kamencev.

Sprostitvena duodenografija. Metoda je rentgensko slikanje dvanajstnika v pogojih njene umetne hipotenzije. Uporablja se za diagnosticiranje Frostbergovega simptoma (deformacija notranje površine padajočega dela dvanajstnika, zaradi česar je njegova kontura podobna črki "E") in dvanajsternega divertikuluma. Frostbergov znak je znak indurativnega pankreatitisa ali raka trebušne slinavke z metastazami v dvanajstniku.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP). Uporablja se v primeru nezadostnih rezultatov ultrazvoka ob sumu na blokado OBD. Pri tej metodi se v kanal vbrizga kontrastno sredstvo s pomočjo kanile (posebne cevi), nato pa se posname vrsta rentgenskih žarkov. RCPH omogoča diagnosticiranje majhnih tumorjev, izvajanje citološke in histološke analize epitelija in vsebine kanalov. To je zelo informativna metoda, a ker je invazivna, jo lahko spremljajo resni zapleti..

Perkutana transhepatična holangiografija. Indiciran je za blokado žolčnega trakta na vratih jeter. V tem primeru se pod lokalno anestezijo pod nadzorom ultrazvoka skozi kožo in jetra vstavi tanka igla s kontrastnim sredstvom v enega od jetrnih kanalov. Število zapletov pri tej metodi je večje kot pri RCPH (notranja krvavitev, uhajanje žolča, peritonitis).

Radioizotopsko slikanje jeter. Uporablja se za diagnosticiranje tumorjev in parazitskih lezij jeter (alveokokoza), kadar je težko drugače prepoznati mehansko oviro v žolčnem traktu.

Laparoskopija. To je najbolj invazivna metoda in se uporablja, kadar so se druge metode izkazale za neučinkovite v smislu natančne diagnoze. Pri odkrivanju metastaz je priporočljiva uporaba laparoskopije za določitev stopnje poškodbe jeter pri alveokokozi itd..

Obstruktivno zdravljenje zlatenice

Zdravljenje te bolezni je pretežno kirurško..

Konzervativna terapija

Vključuje spoštovanje prehrane s poudarkom na zelenjavi, sadju in mlečnih izdelkih. Obroki naj bodo delni, jedi naj kuhajo in pretlačijo. Priporočljivo je piti čim več tekočine (sokovi, voda).

Izvaja se intravensko dajanje glukoze, vitaminov B, Essentiale, metionina ali lipokaina (za spodbujanje krvnega obtoka v jetrih), Vikasola (za preprečevanje krvavitev), Trentala, glutaminske kisline. Po potrebi so predpisani antibiotiki, plazmafereza (čiščenje krvi), enterosorpcija (postopek razstrupljanja).

Operativno zdravljenje

Odvisno od primarne bolezni, ki povzroča obstruktivno zlatenico. Glede na to je mogoče izvesti naslednje:

Zunanja drenaža žolčnih kanalov - obnova odtoka žolča v primeru blokade žolčnega sistema. Gre za minimalno invazivno metodo, ki jo je mogoče uporabljati rutinsko..

Endoskopska holecistektomija - odstranitev žolčnika skozi endoskopske odprtine v trebušni steni.

Endoskopska papilosfinkterotomija - odstranjevanje kamnov iz žolčnika.

Holedoholithotomija - izvedena v povezavi z odstranitvijo žolčnika in je sestavljena iz odstranjevanja kamnov iz skupnega žolčnega kanala, za katerega se odpre njegova sprednja stena.

Delna hepatektomija - odstranjevanje področij jetrnega tkiva, ki jih prizadene patološki proces.

Avtor članka: Gorshenina Elena Ivanovna | Gastroenterolog

Izobrazba: Diplomo o posebnosti "Splošna medicina", ki jo je prejela na Ruski državni medicinski univerzi po N. I. Pirogova (2005). Štipendija za gastroenterologijo - Izobraževalni in znanstveni medicinski center.