Zgodovina bolezni jetrne ciroze.

Moskovska medicinska akademija. I. M. Sechenova

Oddelek za terapijo in poklicne bolezni

4 tečaj, MPF, skupina 2

Del potnega lista.

Starost: 26 let (02.02.1984)

Stalno prebivališče: Moskva

Poklic: začasno zaprt

Datum prejema: 12.03.2010

Datum nadzora: 17.03.2010

Pritožbe v času nadzora.

Povečan volumen trebuha (ascites)

Huda izguba teže

Dejavniki tveganja

Strupeni dejavnik (etanol) v zadnjih petih letih z obdobji popivanja do enega tedna.

Napake v prehrani - nepravilna in neustrezna prehrana.

Tetovaža leta 2009.

Zgodovina sedanje bolezni (Anamnesis morbi)

Za bolnega se šteje od januarja 2009, ko se je v ozadju popolnega počutja po dolgotrajnem toksičnem dejavniku v desni nogi pojavila odrevenelost in oslabelost. Kasneje se je šibkost povečala, prišlo je do kršitve hoje in pekočega občutka v desni nogi. Bil je hospitaliziran v Centralni klinični bolnišnici №2 z imenom. Semashko 2.04.09, kjer so mu na desni diagnosticirali sindrom fibularnega tunela. Strupeni hepatitis. Kila ezofagealne odprtine prepone. Ezofagitis "po podatkih EMG - zmanjšanje amplitude M-odziva in izrazito zmanjšanje CPV v poplitealni fosi; laboratorijske in instrumentalne študije: biokemijski krvni test - AST - 126 U, ALT - 75 U, skupni bilirubin - 13 μmol / l, HB - 119 g / l, GGT - 630 U, ALP - 226, negativni markerji virusnega hepatitisa, ultrazvok - hepatomegalija, izrazite difuzne spremembe jetrnega parenhima s širjenjem vranice, EGDS - kila požiralnika odprtine diafragme, ezofagitis. Po obdelavi (milgamma 2.0, raztopina cerebrolizina 10.0, movalis 15.0, raztopina Berlition 300.0, raztopina relanija 2.0, vit. B12, raztopina Essentiale 10.0, amitriptilin, movasin), je bil bolnik odpuščen 16.04.09 s pozitivno dinamiko v zadovoljivem stanju pod nadzorom nevrologa in terapevta poliklinike.

Poleti in jeseni 2009 je faktor etanola še naprej vplival. Avgusta 2009 je opazil pojav rumenkaste beločnice, ni šel k zdravnikom.

30.01.2010 epizoda krvavitve iz nosu.

6.02.2010 bruhanje se je pojavilo kot "kavna usedlina", omotica, povečanje volumna trebuha, skupaj z nujno medicinsko službo je bil hospitaliziran v JIL Mestne klinične bolnišnice št. 50, kjer so mu diagnosticirali krvavitev iz krčnih žil požiralnika (HB - 68 g / l), konservativno ustavili. 13. marca 2010 premeščen na gastroenterološki oddelek z diagnozo ciroza jeter, alkoholna etiologija, razred A po Child-Pughu. Kronični alkoholni hepatitis, poslabšanje. Portalna hipertenzija. Ascites. Krvavitev iz ERVP od 06.02. kronična posthemoragična anemija, zmerna resnost "glede na biokemijski krvni test: ALT - 46 enot, AST - 150 enot, skupni bilirubin - 44, alkalna fosfataza - 420, GGT - 609, skupni protein - 72 g / l, ultrazvok - izrazite difuzne spremembe jetra, prosta tekočina v trebušni votlini; po zdravljenju z veroshpironom 100 mg, lasixom 40 mg, fosfoglivom, anaprilinom 10 mg, ferroglobinom, je bil 26. februarja 2010 odpuščen z izboljšanjem.

Subfebrilna telesna temperatura po izpustu. V analizi krvi od 03.03.2010. - HB - 121 g / l, levkociti - 14,6 x10 9 / l. CP - 0,97, trombociti - 227, p / i - 2, s / s 70, ESR - 19. Cerruloplazmin - normalno, alfa-1-amitriptilin - normalno. Od 03.03.2010 jemlje veroshpiron 200 mg, atenolol 25 mg, control 40 mg, ursosan 750 mg, norfloksacin 400t mg, duphaloc 25 ml.

Pacient je bil sprejet na kliniko s pritožbami na težo v desnem hipohondriju, povečanje volumna trebuha, slabost po jedi, natančne izpuščaje z luščenjem, izgubo telesne teže, utrujenost, rumenost beločnice za pregled in popravek terapije.

Življenjska zgodba (Anamnesis vitae)

Rojen 02.02.1984 v Moskvi. Fizično in intelektualno se je normalno razvijal, ni zaostajal za vrstniki. Višja izobrazba. Poročena. Materialno zavarovani, bivalne razmere so zadovoljive, obroki so neredni.

Brez poklicnih nevarnosti.

Slabe navade: kajenje od 14. leta dalje, v zadnjih 10 letih kadi 12 cigaret na dan, uživanje alkohola 7 let, uživanje mamil, zloraba substanc zanika.

Pretekle bolezni: pri 4 letih - norice, pri 16 letih - operacija nosnega septuma, pri 23 letih - zlom leve noge.

Epidemiološka anamneza: Spolno prenosljive bolezni, malarija, tifus in tuberkuloza zanikajo. Z nalezljivimi bolniki ni imel stikov. Krvnih komponent niso transfuzirali.

Alergijske reakcije na zdravila in hrano niso zabeležene.

Mati: stara 50 let, zdrava.

Status praesens

Splošni pregled

Stanje pacienta zmerne resnosti.

Bolnikov položaj je aktiven.

Tip telesa - asteničen. Motnje drže telesa in hoje niso opažene.

Višina - 187 cm, teža -70 kg, ITM = 20, telesna temperatura - 36,6 ° С.

Koža je bledo rožnate barve, suha, turgor je ohranjen, telangiektazija v ovratničnem območju, razširitev kapilarne mreže na obrazu, dlančni eritem, subicterična sklera. Rast las po moškem vzorcu. Na rast las ne vpliva. Nohti ovalni, roza, nespremenjeni. Vidne sluznice so rožnate, niso spremenjene, jezik je rdeč.

Podkožna maščoba je zmerno razvita. Debelina gube na sprednji trebušni steni je 2-3 cm. Ni edema.

Bezgavke niso otipljive, bolečine v območju palpacije ne opazimo.

Sklepi so normalne konfiguracije, simetrični, neboleči, gibanje v njih je v celoti. Kosti brez deformacij.

Mišice so razvite zadovoljivo, simetrično, mišični tonus je ohranjen, pri palpaciji neboleč.

Dihalni sistem.

Zgornja dihala:

Prosto dihanje skozi nos. Glas je jasen, tih. Pri govorjenju in požiranju ni bolečin. Brez kašlja. Pri palpaciji je grlo neboleče.

Pregled prsnega koša:

Prsni koš: hipostenični tip, stožčast. Supraklavikularna in subklavijska jama sta zmerno izraženi, lopatice so tesno pritrjene na prsni koš, epigastrični kot je 80 °, rebra v stranskih predelih imajo zmerno poševno smer. Deformacija prsnega koša ni opažena.

Rebrna kletka je simetrična: lopatica in ključnica se nahajata na isti ravni med seboj. Pri dihanju so gibi prsnega koša sinhroni, pomožne mišice ne sodelujejo pri dihanju.

Mešano dihanje. NPV 14 v 1 min. Zasoplost ni opažena. Dihalni ritem je pravilen.

Pri palpaciji prsnega koša ni bolečin. Elastičnost prsnega koša je dobra. Glasovni tremor se ne spremeni, čuti se v simetričnih predelih prsnega koša z enako močjo. Medrebrni prostori so zglajeni.

Primerjalna tolkala. V simetričnih delih prsnega koša je zvok čist, pljučen. Žariščnih sprememb v tolkalnem zvoku ne opazimo.

Zgornja meja pljuč

3 cm nad nivojem ključnice

3,5 cm nad nivojem ključnice

na ravni spinoznega procesa 7. vratnega vretenca

0,5 cm nad nivojem ožilja 7. vratnega vretenca

Ciroza jeter

Diagnoza je klinična, pritožbe ob sprejemu. Pretekle bolezni, alergološka anamneza. Splošni razvoj mišičnega sistema. Podatki iz laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod. Metoda terapevtskega zdravljenja, napoved za življenje.

NaslovZdravilo
Pogledzdravstvena zgodovina
JezikRusko
Datum dodajanja17.4.2011
velikost datoteke27,5 tisoč
  • glej besedilo dela
  • delo lahko prenesete tukaj
  • popolne informacije o delu
  • celoten seznam podobnih del

Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja preprosto. Uporabite spodnji obrazec

Študentje, podiplomski študentje, mladi znanstveniki, ki bodo pri svojem delu uporabljali bazo znanja in vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

GOU VPO "AGMA" Roszdrav

Oddelek za interno medicinsko propedevtiko. Vodja dr Profesor

Zdravstvena zgodovina

"Ciroza jeter"

Astrakhan 2010.

Podatki o potnih listih

Starost: 32 let; 22.09.1977 g / r.

Kraj dela: LLC Pekarna "Boldinsky".

Poklic: zidar - monter.

Položaj: Nakladalec opreme.

Datum sprejema v kliniko: 12. marec 2010.

Napotilo: od OIKB na reševalnem vozilu.

Napotitev diagnoze ustanove: Obstruktivna zlatenica.

Diagnoza ob sprejemu: Dekompenzirana ciroza jeter.

Diagnoza je klinična: ciroza jeter, toksično-prebavna za antibiotike, dekompenzirana. Zapleti portalne hipertenzije. Ascites.

Pritožbe ob sprejemu:

Šibkost, teža in bolečina v desnem hipohondriju, ki se povečujejo po fizičnem naporu in jedi; porumenelost kože in vidnih sluznic; otekanje spodnjih okončin; povečanje trebuha; glavobol; zmanjšana zmogljivost.

Anamnesis morbi

Bolnega ima pred približno šestimi meseci, ko so se prvič pojavile šibkost, slabost, bolečina po jedi in telesna aktivnost. Glede tega nisem šel v bolnišnico in si skušal pomagati z zdravili proti bolečinam "Tempalgin" in zdravilom različnih farmakoloških skupin "aktivno oglje". Nekaj ​​časa so pomagali. Po navedbah pacienta so bolečine še naprej redno nastajale. 5. marca 2010 se je pri pacientu pojavila splošna šibkost, stalne intenzivne bolečine v desnem hipohondriju, poslabšane po fizičnem naporu in jemanju težke hrane, teža v desnem hipohondriju, edemi spodnjih okončin, povečanje trebuha Še enkrat si je poskusil pomagati z zdravili "tempalgin in aktivno oglje", ki pa jim praktično niso pomagale. Pacient ni šel na kliniko in je še naprej hodil v službo. 9. marca 2010 je začel opažati rumenost kože in vidnih sluznic, edeme spodnjih okončin, povečanje trebuha. 12. marca 2010 se je bolnik obrnil na OIKB, kjer so mu po zdravniškem pregledu predpisali splošni krvni test. Po opravljeni analizi so mu diagnosticirali obstruktivno zlatenico, nakar je bil poslan v reševalno vozilo v Mestno klinično bolnišnico št. CM. Kirov. Leta 1986 se je zdravil tudi zaradi: virusnega hepatitisa tipa A, vendar bolnik o tej bolezni ne pove ničesar, sklicujoč se na zastaranje.

Anamnesis vitae

Je bil rojen leta 1977 v mestu Astrakhan, pravočasno, od 2. nosečnosti. Dojena.

Od sedmega leta sem hodil v šolo, se dobro učil. V duševnem in telesnem razvoju nisem zaostajal za vrstniki.

Po končani šoli je vstopil v poklicno šolo № 12. Po končani fakulteti leta 1995 je odšel služit vojsko. Po službi je delal po svoji specialnosti in ne po svoji posebnosti. Nekaj ​​časa je odšel na delo v okrožje Akhtubensky v mestu Balkhuny, vendar se je vrnil v Astrahan in že pol leta dela v pekarni Boldinsky kot nakladalnik opreme. Živi v zasebni hiši z vsemi potrebnimi potrebščinami, skupaj z ženo, hčerko in sinom. Oblačila in obutev so primerni za sezono, higienski. Prehrana skozi življenje je polna, redna, raznolika.

V šolskih letih se je ukvarjal z različnimi športi: plavanjem, nogometom, odbojko itd..

Že 6 mesecev dela kot nakladalnik opreme. Delo ni povezano z industrijskimi nevarnostmi.

Puberteta je minila brez zapletov v starosti 14-16 let. Spolno živi od 18. leta dalje. Je poročen in ima 2 otroka. Slabe navade: kadi od 16. leta dalje, dnevno porabi do 20 cigaret. Ne zlorablja alkohola. Ne uporablja drog.

Pretekle bolezni

Ni bilo ran in pretresov možganov. Ni zbolel za spolno prenosljivimi boleznimi. Krvnih transfuzij ni bilo. 1986 je imel virusni hepatitis tipa A. V življenju je zbolel tudi za ARVI, ARI.

Alergijska anamneza

Pacient ne opazi nestrpnosti do prehrambenih izdelkov, parfumov, rastlinskih vonjav in zdravil.

Družinska zgodovina in dednost.

Najožji sorodniki so zdravi.

Zavarovalna polica: GP 2301165 Sogaz Med.

Objektivni raziskovalni podatki.

Bolnikovo stanje je zmerno resno, telesna temperatura - 36,8є С.

Bolnikov položaj je aktiven. Zavest je jasna. Izraz obraza

ne predstavlja nobenih bolečih procesov. Videz je primeren starosti. Normostenični tip telesa, zmerna prehrana. Višina 171cm, telesna teža 60 kg. Brez motenj drže ali hoje.

Koža: rumenkasta. Koža je suha, čista, turgor tkiva je ohranjen, normalna vsebnost vlage je elastična. Na spodnjih okončinah so edemi, ohlapni, koža nad njimi je topla; ascites.

Podkožna maščobna plast je izražena zadovoljivo, debelina gube na nivoju popka je 1,5 cm. Dlaka je enakomerna, simetrična in ustreza spolu. Nohti so ovalni, rumenkasti, čisti. Sluznica oči je limonine barve, vlažna, čista. Sluznica na licih, mehko in trdo nebo, zadnja žrela stena in nepčni loki so rožnati, vlažni, čisti. Tonzile ne segajo dlje od palatinskih lokov. Dlesni se ne spremenijo. Zobje s karioznimi spremembami. Jezik normalne velikosti, vlažen, bel, prevlečen, izražene papile.

Bezgavke niso otipljive.

Celoten razvoj mišičnega sistema je zadovoljiv. Pri palpaciji mišic ni občutljivosti. Mišični tonus je na obeh straneh enak. Mišična moč je zadovoljiva.

Pri pregledu kosti lobanje, prsnega koša, hrbtenice, okončin ni opaziti bolečine in deformacije.

Sklepi so pravilne konfiguracije, neboleči. Deformacije, otekline, bolečine v sklepih in periartikularnih tkivih niso določene. Aktivni in pasivni gibi v celoti.

BP - 110/70 mm Hg; Utrip - 78 utripov. na minuto; NPV - 18 na minuto.

Dihalni sistem

Dihanje skozi nos, prosto, ritmično, plitvo. Oblika nosu se ne spremeni. Rebrna kletka je pravilne konfiguracije, normosteničnega tipa. Tip dihanja je trebušno. Hitrost dihanja - 18 na minuto. Dihalni gibi obeh strani prsnega koša so srednje globoki, enakomerni in simetrični. Pomožne dihalne mišice niso vključene v dihanje. Ključna kost in lopatice so simetrične. Lopatice so tesno pritrjene na zadnjo steno prsnega koša. Potek reber je poševen. Supraklavikularne in subklavijske jame so dobro izražene. Izslediti je mogoče medrebrne prostore. Prsni koš je neboleč. Elastičnost prsnega koša je normalna. Glasno trepetanje je enako na obeh straneh, nespremenjeno.

Pljučna tolkala: primerjalna pljučna tolkala proizvajajo jasen zvok.

Podatki o topografskih tolkalih

Stojna višina vrha: (zgornje meje pljuč)

Spredaj: na desni - 2 m nad nivojem ključnice, na levi - 2 cm nad nivojem ključnice.

Zadaj: na ravni spinoznega procesa VII vratnega vretenca.

Kroenigova širina roba: desno - 4 cm, levo - 5 cm.

Gibljivost spodnjih robov pljuč (v cm)

Avskultacija pljuč:

Pri avskultaciji nad pljuči se določi vezikularno dihanje. Bronhofonija ni spremenjena, enaka na obeh straneh. Brez sopenja.

Kardiovaskularni sistem

Palpacija: predel srca ni spremenjen. Apikalni impulz ni vizualiziran, otipljiv je v V medrebrnem prostoru, vzdolž leve srednjeklavikularne črte, približno 2 cm širok, nizek, zmerne moči. Nobenega srčnega utripa.

Tolkala:

Meje relativne otopelosti srca:

Desno - 1 cm navzven od desnega roba prsnice.

Zgornja - na ravni III medrebrnega prostora vzdolž paraternalne črte na levi.

Levo - 2 cm znotraj od leve srednjeklavikularne črte v V medrebrnem prostoru.

Premer relativne otopelosti srca je 14 cm. Konfiguracija srca je normalna.

Meje absolutne otopelosti srca:

Desni - levi rob prsnice,

Zgornja - na ravni IV rebra,

Levo - 2,5 cm medialno od leve srednjeklavikularne črte v V medrebrnem prostoru.

Širina žilnega snopa 5 cm.

Avskultacija: toni so jasni, ritmični. Srčni utrip 78 v 1 minuti. Hrupa se ne sliši.

Žilni pregled.

Utrip 78 utripov na minuto, ritmičen, dobro polnjenje in napetost, normalna vrednost, enako na obeh rokah. Avskultacija arterij ni pokazala patoloških sprememb. Krvni tlak na levi roki je 115/70 mm Hg. st.

Pregled ven - brez značilnosti.

Prebavni sistem

Vonj po tobaku iz ust. Sluznica ustne votline je bledo roza, tonzile niso povečane, dlesni so bledo roza. Obstajajo kariozni zobje. Jezik je vlažen, prevlečen z belo prevleko, papile so izrazite.

Trebuh je povečan, v ležečem položaju je ravno razporejen, simetričen, sodeluje pri dihanju, popek se umakne. Obseg trebuha na ravni popka je 75 cm. Pri udarcih trebuha se določi timpanični zvok. Določi se raven tekočine. Pri površinski palpaciji je trebuh mehak, boleč v nadželodčnem predelu desno od srednje črte. Simptom draženja peritoneuma (Shchetkin - Blumberg) je negativen.

Sigmoidno debelo črevo je otipljivo v levem podkoleničnem predelu, valjasto, s premerom 2,5 cm, neboleče, lahko premaknjeno, gladko, ropotajoče. Cecum je otipljiv v desni aliakalni regiji, valjast, mehak, gladek, gibljiv, neboleč, ropotajoč, premer 2 cm.

Preostanek debelega črevesa ni otipljiv. Prečno debelo črevo ni otipljivo. Želodec ni otipljiv.

Z metodami udarcev, globoke palpacije, udarne palpacije in avskultnega trenja se določi spodnja meja želodca 3 cm nad popkom. Pljuskanja po želodcu ni slišati. Trebušna slinavka ni otipljiva. Med avskultacijo trebuha se zaslišijo peristaltični črevesni zvoki.

Dimenzije jetrne otopelosti po Kurlovu:

Na srednjeklavikularni črti - 13 cm.

Srednja črta telesa - 12 cm.

Na levem obalnem loku - 8,5 cm.

Jetra so otipljiva, spodnji rob jeter je oster, neenakomeren, gost, neboleč, sega izpod roba obalnega loka za 4 cm; Površina jeter je grbava.

Zgornja meja vranice vzdolž leve midoksilarne črte na 9. rebru, spodnja na 12. rebru. Pri pregledu območja vranice ni nobenih izrastkov in deformacij. Vranica ni otipljiva. Simptom Kera, Grekov - Ortner, Rashba, Murphy, Mussey, Mackenzie - negativno.

Sečni organi

Pri pregledu ledvičnega območja patoloških sprememb ne zaznamo. Ledvice niso otipljive. Pasternatski simptom je na obeh straneh negativen. Mehur ne štrli nad sramnico, ni otipljiv. Točke sečevoda so neboleče. Diureza je redna, 3 - 4-krat na dan.

Živčni sistem

Refleksi so shranjeni. Odziv na svetlobo je pozitiven, sluh ni oslabljen, govor je povezan, ustrezen.

Endokrini sistem

Povečanja ščitnice ne opazimo. Očesni simptomi so negativni. Simptom Epishke (selektivno položaj pigmentov v koži vek) ksantoza ni opažena.

Predhodna diagnoza

Bolnik je bil sprejet s pritožbami zaradi šibkosti, teže v desnem hipohondriju, ki se je povečala po vadbi in uživanju hrane; porumenelost kože in vidnih sluznic; otekanje spodnjih okončin; povečanje trebuha; glavobol; zmanjšana zmogljivost.

Primarna bolezen: ciroza jeter, strupeno-prebavna, dekompenzirana. Zapleti: portalska hipertenzija. Ascites. Parenhimska zlatenica, hepatocelularna odpoved.

Laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode

1. Popolna krvna slika: predpisana za odkrivanje eritropenije, levkopenije, trombocitopenije (tj. Znakov hiperskleanstva) in / ali za prepoznavanje znakov kroničnega vnetja (povečana ESR, premik števila levkocitov v levo). Eritrociti - 4,31x10 ^ 12 / l Hb - 140 g / l Barva. Indikator - 0,98, levkociti - 6x10 ^ 9 / l, vbod - 7%, segmentirani - 55%. Limfociti - 29%, monociti - 9% ESR - 13 mm / h.

2. Biokemijski krvni test: v njem nas zanimajo kazalniki skupnih beljakovin, beljakovinske frakcije, kazalniki vzorcev beljakovinskih usedlin, aktivnost aminotransferaze (lahko jih povečamo). Ker obstaja subbakterijska koža, je potreben indikator bilirubina.

Skupne beljakovine - 63,1 g / l; beljakovinske frakcije - 34,6 g / l; sečnina - 1,30 mmol / l; kreatinin - 34 mmol / l; bilirubin - 245,7 mmol / l; splošni lipidi - 234,87 mmol / l; skupni holesterol - 7,25 mmol / l; železo - 20 mmol / l; aminotransferaze: ALT - 55,6 enot; AST - 120,8 enot; alkalna fosfataza - 584 enot; timol - 6,0 enot; glukoza na tešče - 5,51 mmol / l.

3. Analiza urina. Ker sumimo na patologijo jeter, so lahko v urinu žolčni pigmenti in urobilin. Barva - slama; prosojnost - N; relativna gostota - 60,00; reakcija - s / ne; beljakovine - neg. bilirubin - +++; urobilin - neg.; sol - osel.++.

4. Analiza blata: Sumimo na cirozo jeter in portalsko hipertenzijo, zato lahko pride do krčnih žil danke in požiralnika. Na podlagi tega je zaželeno izvesti reakcijo na okultno kri (Gregersenova reakcija). Doslednost - mehka; oblika - poloblikovana; Rjava barva; mišična vlakna s proge - +; brez črt - ++; prebavljiva rastlinska vlaknina - +++; neprebavljivo - +; praživali in i / r. - Ni najdeno. Rezultati instrumentalnih študij:

5. Ultrazvok trebušnih organov. Informativno - vsebuje podatke o stanju jeter, portalne vene, vranice in drugih organov trebušne votline. Jetra - desni reženj 16,2 cm; levo - 7,4 cm; konture niso enakomerne; parenhim: homogen z visoko gostoto; portalna vena - 1,1 cm; holedoh - 0,4 cm; v trebušni votlini je velika količina proste tekočine; intrahepatični kanali vitelina niso razširjeni; žolčnik: premer 2,8 cm; deformacija z neomejevanjem v l / z; stene - 04cm; kalkuli niso identificirani; vranica - 10,5 * 4,2 cm; trebušna slinavka - 3,0 * 1,4 * 2,1 cm; struktura ni homogena, konture niso enakomerne. Zaključek: znaki portalne hipertenzije. Ascites.

6. EGDS. V tej študiji pričakujemo podatke za potrditev krčnih žil požiralnika (simptom portalne hipertenzije). Požiralnik brez vidne patologije, normalna prehodnost. Srčna pulpa je zaprta, v želodcu je zmerna količina motne želodčne vsebine, sluz, pomešana z žolčem, je lahka. Gube ime, ko je želodec napihnjen z zrakom, niso popolnoma poravnane. Sluznica je vneta in edematozna. Peristaltika enakomerna, srednje globoka, koncentrična pikarska kaša. Žarnica dvanajstnika ni deformirana. Sluznica je vneta, edematozna. Sluznica postbulbarnega dela dvanajstnika 12 je roza, ne oteklina.

Zaključek: Površinski gastroduodenitis. rit z žolčem. Bulbit.

Klinična diagnoza

diagnoza ciroze jeter

Ciroza jeter je strupeno-prebavna, dekompenzirana. Portalna hipertenzija. Ascites.

Ob upoštevanju pacientovih pritožb: stalne boleče intenzivne bolečine v desnem hipohondriju, poslabšane po fizičnem naporu in uživanju mastne in ocvrte hrane, teža v desnem hipohondriju, edemi spodnjih okončin, povečanje trebuha, šibkost, zmanjšana zmogljivost; ob upoštevanju podatkov iz zgodovine bolezni: akutni virusni hepatitis A, prenesen leta 1986, vendar pacient o tej bolezni ne pove ničesar glede sklicevanja na zastaranje, ve le, da je po zdravljenju postalo veliko boljše.

Razvoj procesa, kratek čas (6 mesecev), razvoj ciroze in jasni znaki portalne hipertenzije določajo, da je ciroza jeter strupeno-prebavna, dekompenzirana. Ascites. Parenhimska zlatenica, hepatocelularna odpoved.

Diferencialna diagnoza.

Za primerjavo vzemite akutni virusni hepatitis C.

Pacient se je pritožil zaradi bolečin v desnem hipohondriju, ki so značilne tudi za hepatitis tipa C, vendar bodimo pozorni na trajanje nastopa, če se je ob cirozi jeter ob sprejemu bolnik pritožil nad stalnimi bolečinami v desnem hipohondriju in so se po zaužitju mastne hrane tudi stopnjevale in telesnih naporih, nato pri hepatitisu C bolečine nastajajo občasno in predvsem po zaužitju mastne hrane in telesnem naporu. V obeh primerih opazimo rumenost kože in vidnih sluznic. Poveča se tudi trebuh in edem spodnjih okončin, tako kot pri cirozi jeter in pri hepatitisu tipa C. Pri hepatitisu tipa C pride do kršitve blata (driska), pri cirozi jeter pa ne. Sekundarne pritožbe, šibkost, zmanjšana učinkovitost so značilne za vse primerjane bolezni. Tako pri cirozi jeter kot pri hepatitisu C se lahko pojavi slabost, bruhanje.

Pri pregledu razkrijemo zlatenico kože, sluznico jezika, povečanje jeter, kar je značilno za diagnozo in za hepatitis tipa C. Zlatenica kože in vidnih sluznic se razvije v povezavi z kopičenjem bilirubina v tkivih in krvi, ki se pojavi pri hepatitisu tipa C, cirozi jeter in obstruktivna zlatenica.

Pri površinski palpaciji je trebuh mehak, boleč v nadželodčnem predelu desno od srednje črte, povečan. Ker pri hepatitisu tipa C ne opazimo povečanja trebuha, je trebuh neboleč.

Podatki ultrazvoka trebuha kažejo le na portalno hipertenzijo in ascites, kar je značilno za zaplete jetrne ciroze. Zaključek: Ciroza jeter je strupeno-prebavna, dekompenzirana. Zapleti: portalska hipertenzija. Ascites. Parenhimska zlatenica, hepatocelularna odpoved.

1. Imenovanje diete številka 5. Na tej stopnji morate zmanjšati količino beljakovin, omejiti maščobe na 60 g, omejiti ogljikove hidrate na največ 200 g, skupno energijsko vrednost ne več kot 72, največ 81,6 MJ, potrebni so multivitamini in vključitev fermentiranih mlečnih izdelkov v prehrano. Za boj proti edemu je pomembno, da hrana vsebuje čim manj soli (zlasti soli Na). Prehrana mora biti mehansko in kemično nežna; mehanično, ker je krvavitev iz krčnih žil nevarna, kemično pa zaradi prebave.

2. Predpisovanje zdravil, ki kompenzirajo delovanje jeter:

1) Legalon. Mehanizem delovanja: ima hepatoprotektivni učinek zaradi antioksidativne aktivnosti (zaviranje lipidne peroksidacije), stimulacije sinteze beljakovin, normalizacije presnove fosfolipidov.

Indikacije: akutni in kronični hepatitis, ciroza jeter. Neželeni učinek: močan. Rp.: Draže „Legalon-70“ N 100

D.S. 1 tableta 3-krat na dan.

2) Liv-52. Mehanizem delovanja: izboljša delovanje jeter, poveča apetit, izboljša prebavo, spodbuja sproščanje plinov iz črevesja. Indikacije: kronična bolezen jeter. Neželeni učinki: dispeptični simptomi, epidermalna nekroliza.

Rp.: Tab. "Liv-52" N 50

D.S. 2 tableti 4-krat na dan.

b) Sredstva, ki uravnavajo presnovne procese Essentiale. Mehanizem delovanja: zmanjšuje zlatenico, izboljšuje delovanje jeter, potek encimskih procesov, biokemične parametre (poveča aktivnost aminotransferaz), mikrocirkulacijo. Indikacije: kronični hepatitis, distrofije in ciroza jeter, poškodbe jeter, povezane s sladkorno boleznijo, alkoholizmom itd..

Rp.: “Essentiale” v velikih črkah N 50

D.S. 2 kapsuli 3-krat na dan.

3. Imenovanje vitaminske terapije. Simptomatsko zdravljenje ali imenovanje multivitaminov.

4. Predpisovanje zdravil za boj proti ascitesu. Diuretiki

a) Spironolakton je izbrano zdravilo. Mehanizem delovanja: diurični učinek je povezan z antagonizmom glede na hormon skorje nadledvične žleze - aldosteron (aldosteron zadržuje elektrolite v telesu, zlasti natrij in torej vodo). Indikacije: edem s srčnim popuščanjem, z ascitesom zaradi ciroze jeter, z nefrotskim sindromom. Kontraindikacije: akutna ledvična odpoved, nefrotična stopnja nefritisa, azotemija. Neželeni učinki: slabost, zaspanost, ataksija, kožni izpuščaj.

Rp.: Tab. Spironolaktoni 0,025

S. 1 tableta 3-krat na dan.

b) Zdravljenje s spiranoloktonom je mogoče dopolniti z drugimi diuretiki. Na primer furosemid s pripravki kalija.

Dnevniki

Stanje je stabilno, pritožbe na bolečino in težo v desnem hipohondriju se povečujejo po jedi in telesni vadbi, suha usta, porumenelost kože in sluznice, edemi spodnjih okončin. Pri pregledu: koža in vidne sluznice so rumenkaste barve, jezik je mokro obložen z belim cvetom, papile so izrazite. Pri avskultaciji nad pljuči se določi vezikularno dihanje. Brez sopenja. Glasno tresenje je simetrično na obeh straneh. Hitrost dihanja je 18 vdihov na minuto. Avskultacija srca: toni so jasni, ritmični. Srčni utrip 78 v 1 minuti. Hrupa se ne sliši. Utrip 78 utripov na minuto, ritmičen, dobro polnjenje in napetost, normalna vrednost, enako na obeh rokah. Avskultacija arterij ni pokazala patoloških sprememb. Krvni tlak na levi roki je 115/70 mm Hg. Umetnost. Trebuh je povečan, v ležečem položaju je ravno razporejen, simetričen, sodeluje pri dihanju, popek se umakne. Pri udarcih trebuha se določi timpanični zvok. Določi se raven tekočine. Pri površinski palpaciji je trebuh mehak, boleč v nadželodčnem predelu desno od srednje črte. Simptom draženja peritoneja (Shchetkin - Blumberg) je negativen. Jetra so otipljiva, spodnji rob jeter je oster, neenakomeren, gost, neboleč, izstopi izpod roba obalnega loka za 4 cm; Površina jeter je grbava.

Med avskultacijo trebuha se zaslišijo peristaltični črevesni zvoki. Diureza 6-7 krat na dan.

Primarna bolezen: ciroza jeter, strupeno-prebavna, dekompenzirana. Zapleti: portalska hipertenzija. Ascites. Parenhimska zlatenica, hepatocelularna odpoved.

Stanje je stabilno, pritožbe na bolečino in težo v desnem hipohondriju se povečajo po jedi in vadbi, suha usta, porumenelost kože in sluznice, otekanje spodnjih okončin (zmanjšanje po jemanju diuretikov). Pri pregledu: koža in vidne sluznice so rumenkaste barve, jezik je mokro obložen z belim cvetom, papile so izrazite. Pri avskultaciji nad pljuči se določi vezikularno dihanje. Glasno tresenje je simetrično na obeh straneh. Brez sopenja. Hitrost dihanja je 20 vdihov na minuto. Avskultacija srca: ritmični toni, jasni. Srčni utrip 76 v 1 minuti. Hrupa se ne sliši. Utrip 76 utripov na minuto, ritmičen, dobro polnjenje in napetost, normalna vrednost, enako na obeh rokah. Krvni tlak na levi roki je 120/80 mm Hg. Umetnost. Trebuh je povečan, simetričen, sodeluje pri dihanju, popek se umakne. Pri udarcih trebuha se določi timpanični zvok. Določi se nivo tekočine (po jemanju diuretikov se zmanjša). Pri površinski palpaciji je trebuh mehak, boleč v nadželodčnem predelu desno od srednje črte. Simptom draženja peritoneja (Shchetkin - Blumberg) je negativen. Jetra so otipljiva, spodnji rob jeter je oster, gost, neenakomeren, neboleč, sega pod robom obalnega loka za 4 cm. Površina jeter je gomoljna. Med avskultacijo trebuha se zaslišijo peristaltični črevesni zvoki. Diureza 6-krat na dan.

Primarna bolezen: ciroza jeter, strupeno-prebavna, nekompenzirana. Zapleti: portalska hipertenzija. Ascites. Parenhimska zlatenica, hepatocelularna odpoved.

Stanje je stabilno, pritožbe na težo v desnem hipohondriju se povečujejo po jedi in telesni aktivnosti, porumenelost kože in sluznice (manj izrazita). Pri pregledu: koža in vidne sluznice so rumenkaste barve (manj izrazite), jezik je vlažen, prevlečen z belo prevleko. Pri avskultaciji nad pljuči se določi vezikularno dihanje. Glasno tresenje je simetrično na obeh straneh. Brez sopenja. Hitrost dihanja 19 vdihov na minuto. Avskultacija srca: ritmični toni, jasni. Srčni utrip 78 v 1 minuti. Hrupa se ne sliši. Utrip 78 utripov na minuto, ritmičen, dobro polnjenje in napetost, normalna vrednost, enako na obeh rokah. Krvni tlak na levi roki je -118/80 mm Hg. Umetnost. Trebuh ni povečan, simetričen, sodeluje pri dihanju, popek se umakne. Pri udarcih trebuha se določi timpanični zvok. Raven tekočine (zmanjšana po jemanju diuretikov). Pri površinski palpaciji je trebuh mehak, boleč v nadželodčnem predelu desno od srednje črte. Simptom draženja peritoneuma (Shchetkin - Blumberg) je negativen. Jetra so otipljiva, spodnji rob jeter je oster, gost, neenakomeren, neboleč, izstopi izpod roba obalnega loka za 3 cm. Površina jeter je gomoljna. Med avskultacijo trebuha se zaslišijo peristaltični črevesni zvoki. Diureza 5-krat na dan.

Primarna bolezen: ciroza jeter, strupeno-prebavna, dekompenzirana. Zapleti: portalska hipertenzija. Ascites. Parenhimska zlatenica, hepatocelularna odpoved.

______ pri 32 letih je bil nujno sprejet v 3. mestno klinično bolnišnico 17. marca 2010. Sprejet je bil s pritožbami zaradi šibkosti, teže in bolečin v desnem hipohondriju, ki so se povečale po vadbi in jedi; porumenelost kože in vidnih sluznic; otekanje spodnjih okončin; povečanje trebuha; glavobol; zmanjšana zmogljivost. Pri pregledu: koža in vidne sluznice so rumenkaste, jezik je mokro obložen z belim cvetom, papile so izrazite, bezgavke niso otipljive.

Rebrna kletka je pravilne konfiguracije, normosteničnega tipa. Hitrost dihanja - 18 na minuto. Prsni koš je neboleč. Elastičnost prsnega koša je normalna. Glasovna trema je na obeh straneh enaka, nespremenjena. Pri primerjalnih pljučnih tolkalih se razkrije jasen zvok. Dihalni gibi obeh strani prsnega koša so srednje globoki, enakomerni in simetrični. Pomožne dihalne mišice niso vključene v dihanje. Ključna kost in lopatice so simetrične. Pri avskultaciji nad pljuči se določi vezikularno dihanje. Bronhofonija ni spremenjena, enaka na obeh straneh. Brez sopenja.

Območje srca se ne spremeni. Apikalni impulz ni vizualiziran, otipljiv je v V medrebrnem prostoru, vzdolž leve srednjeklavikularne črte, približno 2 cm širok, nizek, zmerne moči. Toni so jasni, ritmični. Srčni utrip 78 v 1 minuti. Hrupa se ne sliši. Utrip 78 utripov na minuto, ritmičen, dobro polnjenje in napetost, normalna vrednost, enako na obeh rokah. Avskultacija arterij ni pokazala patoloških sprememb. Krvni tlak na levi roki je 115/70 mm Hg. st.

Trebuh je povečan, v ležečem položaju je ravno razporejen, simetričen, sodeluje pri dihanju, popek se umakne. Pri udarcih trebuha se določi timpanični zvok. Določi se raven tekočine. Pri površinski palpaciji je trebuh mehak, boleč v nadželodčnem predelu desno od srednje črte. Simptom draženja peritoneja (Shchetkin - Blumberg) je negativen. Z metodami udarcev, globoke palpacije, udarne palpacije in avskultnega trenja se določi spodnja meja želodca 3 cm nad popkom. Pljuskanja po želodcu ni slišati. Trebušna slinavka ni otipljiva. Med avskultacijo trebuha se zaslišijo peristaltični črevesni zvoki. Jetra so otipljiva, spodnji rob jeter je oster, neenakomeren, gost, neboleč, sega izpod roba obalnega loka za 4 cm; Površina jeter je grbava. Pri pregledu predela vranice ni izboklin in deformacij. Vranica ni otipljiva. Pri pregledu ledvičnega področja patoloških sprememb ne zaznamo. Ledvice niso otipljive. Pasternatski simptom je na obeh straneh negativen.

Med bivanjem na kliniki so bolnika pregledali in opravili naslednje laboratorijske in instrumentalne študije: klinični krvni test, biokemični krvni test, analiza urina, analiza fekalij, ultrazvok trebušnih organov, EGDS, medtem ko je bilo ugotovljeno: porumenelost kože, povečanje velikosti jeter, njegov oster, neenakomeren, gost rob, ki štrli izpod roba obalnega loka za 4 cm, njegova neravnina, difuzne spremembe jeter s simptomi portalske hipertenzije, zaradi česar je bilo mogoče diagnosticirati: toksičnost ciroze jeter - prebavne, dekompenzirane. Zapleti: portalska hipertenzija. Ascites. Parenhimska zlatenica, hepatocelularna insuficienca. Opravljeno je bilo zdravljenje (Essentiale, spironolakton, furosemid). Bolnikovo zdravstveno stanje se je izboljšalo: bolečina ga je nehala motiti, oteklina se je začela zmanjševati. V prihodnosti je bolniku na voljo vzdrževalno zdravljenje z Essentialeom in Spironolaktonom.

Napoved življenja je razmeroma neugodna, saj že obstajajo morfološke spremembe v jetrnem tkivu. Če proces napreduje, bo funkcija jeter končno oslabljena, kar je nevarno z razvojem zapletov jetrne ciroze (krvavitev, jetrna koma). Zato popolne obnove delovne sposobnosti ne more biti. Popolno okrevanje je nemogoče.

Preprečevanje

Preventiva je le nespecifična - upoštevanje prehrane, pravočasno jemanje zdravil, zaščita pred toksičnimi učinki.